作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。最近笔者新房装修，所以拖更了很久，昨天有同道问我许久不更新了，我决定整理几例最近的案例。分别是心脏神经官能症和膝关节积液。患者一：陈某，女，48岁，身高160cm，河北唐山人陈某在网上看到我的文章，比较认同我一些观点，于是决定找我治疗。她主要想让我帮他解决心悸的问题，她说自己经常感觉心脏咚咚跳，而且受情绪影响时就会明显加重，而且耳朵外侧的头部会出现蚂蚁走窜感。除此之外，尚有：较常人怕风怕冷，头部时有进风感，晨起口苦，口腔发粘腻，食欲一般，吃凉东西不舒服，脚凉，脚掌发堵，月经不规律，经常提前。眼睛流泪，眼睛里有有眼屎。自己腹诊：左胁有压痛点，脐上有压痛。

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曾服用此方：当归12柴胡15白芍10甘草15桂枝15枳实15佛手15半夏15厚朴20甘松12灵芝20苏叶15g但没有获得效果。这个案例比较典型，首先心悸这个症状是水饮导致的原因最多，再一看患者润白的舌头，就可以确定。从六经角度来看。怕风怕冷，头部进风感，这是很明显的太阳表证；晨起口苦，腹诊出现胸胁苦满，少阳证明显；吃凉不适，脚凉，这是兼有太阴证。患者精力还可以，所以没虚到使用附子的少阴证程度。考虑患者为太阳、少阳、太阴合病，选柴胡桂枝干姜汤为底方。但患者舌淡润，眼睛流泪多，水湿明显，故合用苓桂术甘汤。再一个患者头部感觉有蚂蚁走窜感，这就是《金匮要略》水气病篇里讲的“如虫行皮中。”在药证层面，患者提到口腔经常会有粘腻感，这是天花粉的药证。关于这个药，笔者曾发表过一篇讨论贴。讨论帖：为何服柴胡桂枝干姜汤会引起严重腹泻？我后来换了一家药厂的天花粉，就再也没出现过腹泻现象。处方：柴胡15g 黄芩10g 桂枝15g 干姜10g 天花粉15g 生牡蛎20g 炙甘草10g 茯苓30g 白术15g   7付二诊：心悸感明显减轻，以往经常发作，现在一天就只有2-3次，头部蚂蚁的走窜感也没有了。晨起口苦消失了，口腔粘腻感稍减轻，不爱喝水，嗓子有痰，眼睛流泪消失。患者说最近情绪激动时，感觉气血会往上涌，然后嗓子会有咳白痰。患者心悸症状减轻，诸证缓解，但情绪激动就会感觉气血上涌，这属于医圣讲的“冒证”，黄煌教授在《张仲景50味药证》里讲到：五味子主治咳逆上气而时冒者，所谓冒就是指如有物蒙蔽头目，茯苓桂枝五味甘草汤就是治疗气上冲引起面色发红，脚底凉的症状。这个患者目前有气象上涌感，脚底凉，还有咳嗽，上方+五味子柴胡15g 黄芩10g 桂枝20g 干姜10g 天花粉12g 生牡蛎20g 甘草10g 茯苓30g 白术15g 五味子10g  7付后随访，诸证减，再进7贴巩固。患者二：盛某，男，20岁， 身高： 173  体重：150斤 温州乐清人这个患者的父亲曾住在我科室的病房里，患者本人对中医很感兴趣，经常看我的文章，他的主要问题是想解决膝关节积液。目前的症状就是不能运动，搬点重东西就不舒服了。患者自己又很喜欢打篮球，是一个篮球少年，所以为此比较苦恼。观察了患者整体，营养状况良好，肌肉发达，脉象平和。我问他膝关节能吹风吗？他说：不可以，吹风就会不舒服了。其他症状无异常，有时会清晰焦虑心烦，吃一些凉东西不太舒服。舌象如下：

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舌象整体淡红，舌面比较润，但中间有一条裂纹，说明同时存在津液不足和水饮的问题。患者症状很少，怎么考虑呢？关节的病，如果没有明显热象，那全部当做寒证去处理，用温药总是没错的。因为寒主收引，很多风湿痹痛、关节炎都是寒证。从大自然的角度来看，太阳出来了，那水就会蒸发了。膝关节这个地方是经络的交汇地，最容易发生堵塞，出现水饮，时间久了，还会影响到血液运行，产生瘀血，就更加麻烦了。所以笔者先选用麻黄附子细辛汤为去温通经络，温暖一下膝关节。但是这三个药毕竟很燥烈，而且患者又裂纹舌明显，于是合用芍药甘草汤，一方面可以养阴佐制温燥伤阴，另一方面芍药甘草汤本身又叫去杖汤，可以松解肌肉痉挛。处方：麻黄附子细辛汤+芍药甘草汤麻黄6g 附子10g 细辛9g 白芍30g 甘草10g 怀牛膝15g 丹参15g  7付这里加了牛膝是引药下行，因为患者病处在膝盖，用牛膝是“以膝治膝”。加丹参是活血，毕竟关节处是最容易发生气血堵塞。二诊：7天喝完后，膝盖已经没有什么明显感觉了，偶尔会有点不舒服。我建议患者去拍个片复查一下，但后来没有去。再进14付巩固。后来患者跟我说药吃完后肚子有点痛，胃口不太好。考虑是麻黄用太久了问题，于是改用小柴胡汤去治疗，这里笔者用柴胡汤并没有按照胸胁苦满、口苦这些眼目去使用，而是从六经排除法去看。因为患者身上三阴证不明显，又没有太阳证和阳明证，那就是少阳病。选最基本的小柴胡汤，可以恢复食欲。另外患者以腹痛为主，遵《伤寒论》第96条加减法，腹中痛者，去黄芩，加白芍。遂处方：

柴胡15g 半夏10g 党参10g 白芍20g 甘草10g 生姜5片 大枣6枚  

开了5贴去善后，治疗结束。 

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